Wednesday, April 3, 2013

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PRESENTASI BOKONG PADA IBU BERSALIN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG TAHUN 2008


BAB I
PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang paling peka untuk keberhasilan program kesehatan ibu dan anak, malpresentasi dapat mengakibatkan timbulnya penyebab kematian perinatal termasuk diantaranya kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal sering ditemui pada kasus presentasi bokong.

Menurut World Health Organization (WHO) di negara-negara miskin dan sedang berkembang, kematian maternal merupakan masalah besar. Di negara maju angka kematian berkisar 5 - 10 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di negara berkembang berkisar antara 750 - 1.000 per 100.000 kelahiran hidup (Sarwono, 2005).
Berdasarkan Data WHO pada tahun 2005, bahwa setiap tahunnya ibu bersalin meninggal dunia mencapai lebih dari 500.000 orang (Wiknjosastro, 2005)
Menurut Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun           2005 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia yaitu 262 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi (AKB) 32 per 1.000 kelahiran hidup (Kompas, 2009).
Kematian ibu di Indonesia adalah yang tertinggi diantara negara di ASEAN, kejadiannya sekitar 15 kali dari kematian di Malaysia, kematian ini sebagian besar masih dapat dihindari apabila terdapat kesempatan untuk melakukan pertolongan pertama. Jika perempuan hamil hanya mempunyai     3 orang anak, maka angka kematian ibu akan turun menjadi 387.000 per tahun. Sedangkan kematian perinatal menjadi sekitar 5.600.000 per tahun (Manuaba, 2007).
Angka kematian ibu dan anak saat proses persalinan di Sumatera Selatan masih tinggi yakni 467 orang per 100.000 kelahiran hidup, angka ini di atas angka rata-rata rasional yang hanya 307 orang pertahun per 100.000 kelahiran hidup. Artinya dalam sehari dua sampai tiga ibu melahirkan saat melahirkan (Articlesid, 2009).
Angka Kematian Ibu di Kota Palembang tahun 2008 yaitu 53 per 100.000 kelainan hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi 4 per 1.000 kelahiran hidup (Dinkes Kota Palembang, 2008).
Penyebab kematian maternal digolongkan pada faktor-faktor reproduksi, komplikasi obstetri, pelayanan kesehatan dan sosial ekonomi dimana di dalam komplikasi obstetri ini termasuklah diantaranya perdarahan post partum, akibat placenta previa, gemelli, distosia (persalinan dengan usia sangat muda, panggul kecil, pada kelainan presentasi janin, paritas tinggi) (Sarwono, 2005).
Presentasi bokong adalah keadaan dimana janin terletak memanjang            dengan kepala difundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kavum uteri (Sarwono, 2005).
Angka kematian bayi pada persalinan presentasi bokong lebih tinggi dibandingkan letak kepala. Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Karyadi Serang, Rumah Sakit Umum Dr. Pringadi Medan dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung di dapat angka kematian perinatal masing-masing (38,5%), (29,4%) dan (16,8%) (Sarwono, 2005).
Data yang diperoleh menurut Yatinem (2009) menyatakan bahwa              di RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003 - 2004 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63% angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong masih tinggi. Angka neonatal dini berkisar 9 - 25%, lebih tinggi dibadingkan pada presentasi kepala yang hanya 2,6% atau 3 - 5% dibandingkan janin presentasi kepala cukup bulan. Insiden presentasi bokong meningkat pada kehamilan ganda 25% pada gemeli janin pertama dan 50% pada janin kedua, kehamilan muda juga berhubngan dengan meningkatnya kasus ini, 35% pada kehamilan 32 - 34 minggu, 8% pada kehamilan 34 - 35 minggu dan 2 - 3% setelah kehamilan 36 minggu (Yatinem, 2009).
Berdasarkan Medical Record di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang di dapat data persalinan dengan presentasi bokong pada tahun 2004 adalah 79 kasus, tahun 2005 adalah 52 kasus, tahun 2006 adalah 102 kasus, pada tahun 2007 adalah 76 kasus dan pada 1 September 2008 - 31 Februari 2009 adalah 39 kasus dari 757 ibu bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang (Med. Rec. RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2007).
Berdasarkan penelitian Rohana (2007) ada variabel yang berhubungan dengan kejaadian presentasi bokong di RSMH Palembang yaitu umur dan paritas, dimana penulis mengambil tiga variabel yaitu variabel paritas, premature dan gemelli yang mempengaruhi kejadian presentasi bokong             di RSMH Palembang tahun 2008.
Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengambil penelitian dengan judul “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Presentasi Bokong pada Ibu Bersalin di Instalasi IRNA Kebidanan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2008”.
1.2         Rumusan Masalah
Apakah ada hubungan antara paritas, kelahiran premature dan persalinan gemelli dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008?
1.3         Tujuan Penelitian
1.3.1   Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara paritas, kelahiran premature dan persalinan gemelli dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
1.3.2   Tujuan Khusus
1.      Diketahuinya distribusi frekuensi kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
2.      Diketahuinya distribusi frekuensi paritas dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
3.      Diketahuinya distribusi frekuensi kelahiran premature dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat              Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
4.      Diketahuinya distribusi frekuensi persalinan gemelli dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat                   Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
5.      Diketahuinya hubungan antara paritas dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
6.      Diketahuinya hubungan antara kelahiran premature dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat                 Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
7.      Diketahuinya hubungan antara persalinan gemelli dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat             Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
1.4         Manfaat Penelitian
1.4.1   Bagi Akbid Budi Mulia Palembang
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan referensi                 di perpustakaan Akademi Kebidanan Budi Mulia Palembang.
1.4.2   Bagi Rumah Sakit atau Tenaga Kesehatan
Dapat digunakan sebagai bahan acuan dan sebagai bahan upaya pengembangan  program KIE dan keterampilan mengenai presentasi bokong.
1.4.3   Bagi Peneliti
Dengan melalukan penelitian ini, peneliti lebih memahami dan mengerti tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin dan menerapkan ilmu pengetahuan yang di dapat dibangku kuliah khususnya metodologi penelitian dan statistik.
1.5         Ruang Lingkup
Ruang lingkup penelitian ini dibatasi hanya pada variabel paritas, persalinan premature, persalinan gemelli dan kejadian presentasi bokong. Sasaran dalam penelitian ini adalah ibu yang melahirkan bayi dengan presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat                    Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1         Konsep Dasar Presentasi Bokong
2.1.1   Definisi
Presentasi bokong adalah bila bayi letak longitudinal dan bokong bayi berada disegmen bawah uterus ibu (Chapman, 2006).
Presentasi bokong adalah keadaan dimana janin terletak membujur dengan bokong berada dibagian bawah kavum uteri (FK UNSRI, 2005).
Presentasi bokong adalah dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul atau simfisis) (Wiknjosastro, 2006).
2.1.2   Etiologi
Letak janin dalam terus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang, karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang presentasi bokong disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan presentasi bokong, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus (Sarwono, 2005).
2.1.3   Faktor-Faktor Penyebab Presentasi Bokong
Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong adalah usia gestasi atau prematuritas, multiparitas, janin multiple atau gemelli, hidramnion, oligohidramnion, hidrocepalus, anensepalus, riwayat presentasi bokong, anomali uterus dan berbagai tumor dalam ganggul (Cuningham, 2005).
Presentasi bokong mengakibatkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal lebih tinggi daripada presentasi kepala. Faktor yang dapat meningkatkan insiden presentasi bokong adalah prematuritas, hidrocepalus, kehamilan multiple, usia ibu, paritas, merokok selama kehamilan (Boyle, 2007).
Faktor predisposisi utama ke arah presentasi bokong adalah prematuritas, abnormali bawaan lazim yang berhubungan dengan presentasi bokong antara lain ansefali dan hidrosepalus, dimana keduanya dapat mempengaruhi bentuk fungsi atau gerakan janin. Faktor-faktor etiologik lain mencakup abnormali, kehamilan ganda, plasenta previa, hidramnion, pelvis ibu yang kecil dan tumor pelvis yang menghalangi jalan lahir (Hacker, 2001).
Faktor penyebab presentasi bokong menurut Johan (2007) adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrocepalus, plasenta previa, panggul sempit, kelainan bawaan.
Multiparitas, prematuritas, kehamilan ganda, hidramnion, hidrocepalus, anensepalus, placenta previa, panggul sempit, kelainan uterus dan bentuk uterus, implantasi plasenta di kornu fundus uteri yang menjadi faktor penyebab presentasi bokong (Mansjoer, 2001).
Sebab terjadinya presentasi bokong :
1.      Terdapat plasenta previa
2.      Keadaan janin yang menyebabkan presentasi bokong :
a.       Mikrosemia
b.      Hidrocepalus
c.       Anercepalus
3.      Keadaan air ketuban :
a.       Hidramnion
b.      Oligohidramnion
4.      Keadaan kehamilan :
a.       Kehamilan ganda
b.      Hamil lebih dari dua kali (paritas)
5.      Keadaan uterus :
a.       Uterus arkuatus
b.      Placenta dengan implantasi pada kornia
6.      Keadaan dinding abdomen :
a.       Rileks akibat grande multipara
7.      Keadaan tali pusat
a.       Pendek
b.      Terdapat lilitan tali pusat pada leher
(Manuaba, 2007)
Adanya kehamilan presentasi bokong sering dihubungkan dengan meningkatnya kejadian beberapa komplikasi sebagai berikut : kesulitan yang meningkat dalam persalinan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal mengakibatkan persalinan prematur sehingga kejadian BBLR meningkat, pertumbuhan janin terhambat, tali pusat menumbung, plasenta previa, abnormali janin (hidrocepalus, ancepalus) anomali uterus ataupun tumor uterus (mioma uterus), kehamilan ganda, panggul sempit, multiparitas, hidramnion atau oligohidramnion, presentasi bokong sebelumnya (Yatinem, 2009).
2.1.4   Tanda dan Gejala
1.      Palpasi abdomen
Pada palpasi, letak janin longitudinal dan ukuran uterus dapat terpalpasi lebih besar dari yang diperkirakan pada waktu tersebut. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa bokong belum memasuki panggul. Dengan menggunakan genggaman Pawlik, kepala teraba di fundus dan terasa seperti massa keras yang bulat yang dapat bergerak bebas dengan memantulkannya dengan satu atau kedua tangan. Kedua kutub janin dapat dipegang secara simultan untuk membantu diagnosis dan jika keseluruhan bokong dapat digerakkan di atas panggul, dapat dianggap bahwa panggul janin belum melewati pintu atas panggul (pelvic inlet) ibu. Biasanya punggung janin teraba pada satu sisi abdomen dan bagian kecil janin pada sisi yang satunya. Ibu yang mengalami presentasi bokong sering mengeluh rasa tidak nyaman di bawah iga dan nyeri ulu hati yang disebabkan oleh dekatnya kepala janin.
2.      Auskultasi
Bunyi jantung janin sering terdengar sangat jelas pada umbilikus atau di atas umbilikus dan disamping umbilikus, disisi punggung janin.
3.      Pemeriksaan dalam
Kepala yang licin dengan tonjolan tidak terasa. Bagian presentasi sering tinggi, lembut, serta tidak teratur dan terkadang orifisium anus dapat teraba. Jika tonjolan yang tidak dapat dibedakan terasa, pada presentasi bokong, tonjolan tersebut berada dalam satu garis (misalnya tuberositas iskial janin dan anus). Setelah ketuban pecah, mekonium segar dapat ditemukan, khususnya pada jari yang digunakan untuk pemeriksaan dalam setelah identifikasi anus dan ini merupakan prosedur diagnostik. Bidan juga dapat merasakan kaki atau yang jarang, lutut. Akan tetapi, diagnosis presentasi bokong per vaginam, khususnya pada persalinan awal, sulit dan dapat terjadi kesalahan. (Boyle, 2007)
2.2      Jenis Presentasi Bokong
1.      Komplet
a.       Tungkai bayi terlipat dipanggul dan lutut; kaki terletak dengan dengan bokong bayi dalam posisi kaki menyimpang.
b.      Posisi ini paling sering pada multigravida.
2.      Inkomplet
a.       Tungkai bayi terlipat dipanggul dan sepanjang sisi tubuh; posisi kaki dekat kepala bayi dalam posisi jack-knife.
b.      Posisi ini paling sering pada primigravida, mendekati aterm, akibat kekakuan uterus dan otot abdomen membatasi gerakan bayi.
3.      Kaki Menumbung
Satu atau kedua lutut dan panggul ekstensi dengan kaki bayi atau salah satu kaki di bawah bokong.
4.      Lutut menumbung atau berlutut
Satu atau kedua panggul bayi ekstensi dan mulut fleksi; lutut terletak           di bawah atau depan bokong bayi.
(Chapman, 2008)
2.3         Prognosis Persalinan Presentasi Bokong
Morbiditas dan mortalitas persalinan presentasi bokong lebih berat dibandingkan letak kepala. Ini disebabkan oleh hal-hal berikut :
1.      Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling belakang.
2.      Terdapat tiga komponen persalinan presentasi bokong dan masing-masing dapat menimbulkan komplikasi :
a.       Persalinan bokong.
b.      Persalinan bahu dengan lengan.
c.       Persalinan leher dengan volume yang kecil menyebabkan terjadi kembali permukaan serviks semakin kecil dan dapat menyebabkan kepala bayi terperangkap.
d.      Kelambatan persalinan kepala bayi akan menimbulkan asfiksia karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah menuju bayi mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen.
e.       Dipaksa melahirkan kepala bayi yang hanya mempunyai waktu terbatas sekitar 5-10 menit dapat menimbulkan trauma pada :
1)      Persendian leher.
2)      Trauma langsung pada kepala bayi.
a)      Edema serebri.
b)      Robekan tentorium serebri.
c)      Kerusakan pusat vital pada medula oblongata.
3)      Setelah lahir masih mungkin terjadi sisa pos trauma, yang dapat menimbulkan gangguan mental dan integral (Manuaba, 2007).
2.4         Masalah dan Kemungkinan Komplikasi pada Presentasi Bokong
1.      Hipoksia
Hipoksia terindetifikasi sebagai penyebab tersering kematian bayi sungsang.
2.      Prolaps tali pusat
a.       Lebih sering pada primigravida daripada multigravida (6% dan 3%).
b.      Lebih umum pada persalinan prematur dan presentasi inkomplet (tipe kaki menumbung presentasi bokong).
c.       Juga dihubungkan dengan pemecahan ketuban artifisial dan meningkatkan insiden kompresi tali pusat.
Prolaps tidak selalu menyebabkan kompresi tali pusat, bila serviks telah dilatasi kelahiran per vaginam masih mungkin.
3.      Persalinan macet setelah kepala turun
Bila sungsang atau tubuh dengan mudah melalui pelvis, maka kepala dapat diharapkan melewatinya tanpa kesulitan. Pada bayi aterm, bila kepala tidak dapat melalui serviks dan pelvis, bokong juga pasti tidak bisa dan persalinan tidak maju.
4.      Hiperektensi kepala bayi (star gazing)
Hiperektensi kepala bayi dapat terjadi akibat faktor berikut :
a.       Tali pusat menjerat leher bayi.
b.      Lokasi plasenta.
c.       Spasme otot bayi.
d.      Abnormalitas uterus ataupun bayi.
e.       Bila terdeteksi dengan pemindaian ultrasuara, aterm, dianjurkan seksio sesaria.
f.       Bisa disebabkan persalinan dengan intervensi yang tidak lazim oleh pemberian asuhan. Harus mengejan spontan, bukan ditarik; penarikan dapat menyebabkan ekstensi lengan dan kepala bayi.
5.      Trauma kepala dan leher
Penarikan yang kuat oleh pemberi asuhan dapat menyebabkan cedera otak dan medulla spinalis istrigenik.
6.      Perlepasan plasenta prematur
Mungkin berhubungan dengan posisi maternal pada stadium kedua persalinan.
(Chapman, 2006)
2.5         Rekomendasi untuk Pelahiran
1.      Pemeriksaan
Pemeriksaan yang cermat terhadap setiap komplikasi lain, baik yang sudah dipastikan maupun yang baru diperkirakan, yang dapat membenarkan tindakan seksio sesarea telah menjadi salah satu filosofi dalam mengelola pelahiran presentasi bokong. Seksio sesarea biasanya, namun tidak secara eksklusif dilakukan pada keadaan-keadaan berikut ini :
a.       Janin besar.
b.      Panggul sempit dalam derajat apapun serta bentuk panggul yang tidak memadai.
c.       Kepala hiperekstensi.
d.      Belum in partu, tetapi ada indikasi maternal maupun fetal untuk pelahiran, misalnya hipertensi dalam kehamilan atau pecah ketuban sudah 12 jam atau lebih.
e.       Disfungsi uterus.
f.       Presentasi kaki.
g.      Janin yang tampak sehat tetapi preterm dengan usia gestasi                     25 sampai 26 minggu atau lebih dan ibu sudah dalam fase persalinan aktif atau bayi harus segera dilahirkan.
h.      Pertumbuhan janin terhambat berat.
i.        Riwayat kematian perinatal atau anak sebelumnya mengalami trauma lahir.
j.        Permintaan sterilisasi.
(Cuningham, 2005)
2.      Persalinan pervaginam
Berdaarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a.       Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, cara ini disebut cara bracht. Pada persalinan secara bracht ada 3 tahap yaitu :
1)      Tahap pertama
Fase lambat, mulai lahirnya bokong sampai dengan pusar (scapula depan) disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.
2)      Tahap kedua
Fase cepat yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut disebut fase cepat arena kepala janin mulai masuk pintu panggul sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir janin dapat bernapas lewat mulut.
3)      Tahap ketiga
Fase lambat yaitu mulai lahirnya mulut sampai saluran kepala lahir disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang bertekanan rendah sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial.
b.      Manual Aid (partial breech extraction)
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga ibu dan kekuatan ibu serta sebagian dengan tenaga penolong. Pada persalinan dengan manual aid ada 3 tahap, yaitu :
1)      Tahap pertama
Lahirnya bokong sampai dengan pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri.
2)      Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.           Cara atau tekhnik untuk melahirkan bahu dan lengan :
a)      Klasik atau deventer.
b)      Mueller.
c)      Lovset.
d)     Bicken bach.
3)      Tahap ketiga
Kepala dapat dilahirkan dengan cara :
a)      Mariceau.
b)      Najouks.
c)      Wigan martin.
d)     Progue terbalik.
e)      Cunam piper.
c.       Ekstraksi sungsang (total breech extraction)
Janin dilahirkan dengan memakai tenaga penolong persalinan cara ekstraksi sungsang ada 2 cara, yaitu :
1)      Ekstraksi kaki.
2)      Ekstraksi bokong
(Yatinem, 2009)
2.6         Penatalaksanaan
1.      Masa kehamilan
Versi kepala luar dapat dicoba bila presentasi bokong didiagnosis sebelum permulaan persalinan dan setelah 37 minggu kehamilan. Prosedur ini melibatkan penggunaan obat tofolitik intravena misalnya ritodrin untuk mengundurkan rahim dan manipulasi transabdominal pada janin di bawah panduan ultrasonik. Tujuan dari usaha ini adalah mengangkat sungsang keluar janin dari pelvis ibu semntara memandu kepala janin ke dekat pelvis dengan demikian presentasi kepala dicapai.
Angka keberhasilan versi luar sekitar 75%, prosedur ini harus dilakukan di rumah sakit yang diperlengkapi untuk melakukan seksio sesarea darurat, karena resiko utamanya adalah solusio plasenta atau komplikasi tali pusat. Pasien tidak boleh diberi apapun lewat mulut selama 8 jam sebelum versi dicoba kalau-kalau kelahiran darurat diperlukan dengan anastesi umur (Hacker, 2001).
2.      Persalinan Awal
Setiap persalinan presentasi bokong sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yang dapat melakukan operasi.
a.       Lakukan versi luar
1)      Kehamilan berumur 37 minggu atau lebih dan memungkinkan kemungkinan besar lahir pervaginam (jika dilakukan versi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu sering terjadi kembali pada presentasi semula).
2)      Kemungkinannya dapat dilahirkan pervaginam.
3)      Ketuban utuh dan air ketuban cukup.
4)      Tidak ada komplikasi kontra indikasi.
b.      Jika versi luar berhasil, lanjutkan dengan persalinan normal.
c.       Jika versi luar gagal lanjutkan dengan persalinan sungsang pervaginam atau seksio sesarea.
Versi Luar
a.       Kaji ulang indikasi. Jangan lakukan prosedur ini sebelum kehamilan 37 minggu.
b.      Baringkan ibu dalam posisi terlentang.
c.       Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.
d.      Lakukan pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) sebelum tindakan. Jika abnormal (DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit) jangan lakukan versi luar.
e.       Palpasi abdomen kembali untuk memastikan letak, presentasi, posisi kepala, punggung dan bokong janin.
f.       Bebaskan atau angkat bagian terendah janin dari pintu atas panggul pelan-pelan.
g.      Pegang dan dekatkan kepala dan bokong janin kemudian lakukan rotasi atau pemutaran janin agar menjadi presentasi kepala.
h.      Dengarkan denyut jantung janin (DJJ). Jika abnormal :
1)      Baringkan ibu dalam posisi miring kiri.
2)      Berikan oksigen 4-6 liter per menit.
3)      Periksa DJJ setiap 15 menit.
i.        Jika versi luar berhasil :
1)      Baringkan ibu selama 15 menit.
2)      Jelaskan agar kembali kalau terjadi perdarahan, sakit, ibu merasa presentasi janin kembali seperti semula.
j.        Jika gagal :
Ulangi pemutaran dengan arahan yang berlawanan.
k.      Jika tetap gagal dan denyut jantung janin baik, berikan tokolitik (untuk meningkatkan keberhasilan versi luar) :
1)      Terbutalin 250 mcg (0,25 mg) I.V, pelan-pelan selama 5 menit.
2)      Salbutamol 0,5 mg I.V, pelan-pelan selama 5 menit.
l.        Jika gagal lagi, ulangi versi setelah 1 minggu atau pada saat pasien masuk dalam persalinan dan tetap dengan presentasi sungsang atau lintang.
m.    Jika terjadi denyut jantung janin (DJJ) yang abnormal :
1)      Baringkan ibu miring kiri.
2)      Periksa DJJ tiap 5 menit.
3)      Jika DJJ tidak stabil dalam 30 menit, lekukan seksio sesarea.
(Saifuddin, 2002)
2.7         Mekanisme Persalinan
2.7.1   Tekhnik Melahirkan Bokong Secara Spontan
1.      Sebelum melakukan peralinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam piper.
2.      Ibu tidur dengan posisi litotomi sedang penolong berdiri dari depan vulva, ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha, pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2 - 5 unit, oksitosin intro muskular.
3.      Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram secara bratik yaitu kedua jari perolong sejajar sumbu panjang bata, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4.      Pada setiap his ibu disuruh mengedan pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
5.      Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dimulainya gerakan hiperlordoas ini seorang asisten melakukan ekspresi kristeler pada pundus uterus sesuai dengan sumbu penggul maksud ekspresi pristeler adalah :
a.       Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b.      Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c.       Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
6.      Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7.      Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.
Keuntungan :
a.       Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b.      Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
a.       5 - 10% persalinan secara bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan presentasi bokong dapat dipimpin dengan cara bracht.
b.      Persalinan secara bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
(Yatinem, 2009)
2.7.2   Tekhnik Melahirkan Bokong Secara Manual
1.      Persalinan secara bracht mengalami kegagalan, misalnaya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
2.      Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual adalah di negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan presentasi bokong secara manual adalah karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk kedalam pintu atas panggul dan memungkinkan tali pusar terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
(Yatinem, 2009)
2.7.3   Tekhnik untuk Melahirkan Bahu dan Lengan
Teknik untuk melahirkan bahu dan lengan menurut Sarwono (2005),            terdiri dari :
1.      Secara Klasik
a.       Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang berada diruang yang lebih luas (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
b.      Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dievaluasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
c.       Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai  pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
d.      Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
e.       Dengan cara yang sama lengan dapadepan dilahirkan.
f.       Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak dipunggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedangkan jari-jari lain mencengkan dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.
2.      Secara Mueller
a.       Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
b.      Bokong janin dipegang secara femuro pelviks (duimekken greep), yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista illiaka dan jari-jari lain mencekam pada bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan pengait lengan bawahnya.
c.       Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka bagian janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.
3.      Secara Lovset
a.       Prinsip persalinan secara lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga berada dibelakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
b.      Badan janin dipegang secara femura-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkara, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan depan dapat dilahirkan.
c.       Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.
Cara lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan presentasi bokong pada keadaan-keadaan dimana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya :
1)      Primigravida.
2)      Janin yang besar.
3)      Panggul yang relatif sempit.
2.7.4   Teknik untuk Melahirkan Lengan
Teknik untuk melahirkan lengan menurut Sarwono (2005), terdiri dari :
1.      Teknik untuk melahirkan lengan menunjuk
a.       Lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi semacam ini tidak mungkin harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.
b.      Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sacrum), sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara klasik.
c.       Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung.
2.      Teknik melahirkan lengan menjungkit
Lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus ke atas disamping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit ialah dengan cara lovset. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan posisi lengan tersebut di atas.
2.7.5   Teknik untuk Melahirkan Kepala
1.      Secara Muriceau (Veit-Smellie)
a.       Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut, jari telunjuk dan jari keempat mencegah fosa kanina, sedangkan jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.
b.      Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.
2.      Secara Najouks
Teknik ini dilakukan bila kepala janin masih tinggi, sehingga jhari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.
3.      Secara Prague Terbalik
Teknik Prague terbalik dipakai bila oksiput dengan posisi ubun-ubun kecil berada dibelakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simfisis. Satu lengan penolong mencengkam leher dari arah bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut janin. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4.      Secara Cunam Piper
a.       Cunam piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada presentasi bokong, sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu :
1)      Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan yang tinggi).
2)      Tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin.
b.      Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga janin mendekati punggung ibu.
c.       Pemasangan cunam pada after coming head tekiknya sama dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah subkosiput tampak di bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut, dahi dan akhirnya seluruh kepala.
(Deyoyen, 2008)
2.7.6   Prosedur Ekstraksi pada Presentasi Bokong
Menurut Sarwono (2005), prosedur ekstraksi pada presentasi bokong terdiri dari :
1.      Teknik Ekstraksi Kaki (Pinard)
a.       Tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetric ke dalam jalan lahir, sedangkan tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan aduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan fudus ke arah bawah, setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
b.      Kedua tangan penolong memegang betis jani, yaitu kedua ibu jari diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu belakang betis dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
c.       Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
d.      Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
e.       Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
f.       Setelah lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegang femuro-pelviks, dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir.
g.      Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2.      Teknik Ekstraksi Bokong
Ekstraksi bokong dilakukan bila jenis presentasi bokong adalah presentasi bokong murni dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
a.       Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan dipelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkam pergelangan tangan yang tadi dan turut menarik curam ke bawah.
b.      Bila dengan tarikan ini trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain sefera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
c.       Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep) kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
2.8         Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Presentasi Bokong yang Diteliti
2.8.1   Paritas
Paritas adalah keadaan wanita sehubungan dengan kelahiran anak yang bisa hidup (kamus kedokteran).
Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu, maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida (Yatinem, 2009).
Menurut Sarwono (2005), paritas 2-3 merupakan paritas yang aman ditinjau dari sudut kematian maternal, paritas 1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi, lebih tinggi paritas, lebih tinggi resiko kematian maternal.
Menurut Johan (2007), pada ibu yang sering bersalin, otot rahim akan kendor dan ruangan rahim pada kehamilan berikutnya jadi lebih luas sehingga kemungkinan besar presentasi bokong dapat terjadi.
2.8.2   Pers­alinan Premature
Persalinan premature adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2.500 gram (Sarwono, 2005).
Faktor predisposisi utama ke arah presentasi bokong atau sungsang adalah prematuritas. Sekitar 20-30 persen, dari semua presentasi tunggal memiliki berat badan lahir rendah (kurang dari 2.500 gram) (Hacker, 2001).
Insidensi presentasi bokong pada janin aterm kira-kira 30% insidensinya jauh lebih tinggi pada permulaan kehamilan, kira-kira 40% pada kehamilan sebelum 28 minggu dan 17% antara 28-31 minggu (William, 2001).
Menurut Yatinem (2009), angka insidensi presentasi bokong 35% pada kehamilan kurang dari 28 minggu, 25% pada kehamilan 28-32 minggu, 20% pada kehamilan 32-34 minggu, 8% pada kehamilan 34-35 minggu dan 2-3% setelah 36 minggu.
Menurut Johan (2007), presentasi bokong juga terjadi saat hamil muda, dimana ukuran bayi masih kecil sementara ruangan rahim relatif luas sehingga kepala janin dapat berputar.
2.8.3   Gemelli
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih (Sarwono, 2005).
Menurut Johan (2007), ada lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada dibagian bawah rahim.
Insiden presentasi bokong pada kehamilan ganda yaitu 25% pada gemelli janin pertama, 50% pada janin kedua.
2.9         Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Presentasi Bokong yang tidak Diteliti
2.9.1   Hidramnion atau Oligohidramnion
Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak, walau sudah memasuki trimester tiga sehingga kepala janin berkemungkinan berada di fundus yang disebut presentasi bokong dan di kavum uteri yang disebut presentasi kepala (Johan, 2007).
Menurut Sarwono (2005), akibat dari jumlah air ketuban yang banyak janin dapat bergerak leluasa, dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau presentasi bokong dan letak lintang.
Oligohidramnion dapat menjadi predisposisi presentasi bokong karena cairan amnion sedikit sehingga gerakan janin terhambat dan janin terperangkap dalam presentasi yang diambil pada trimester II (Boyle, 2007).
2.9.2   Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang tempat implantasinya rendah yaitu disegmen bawah rahim dan menutup sebagian atau seluruh ostium internum (Sarwono, 2005).
Adanya plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Akibatnya janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni dibagian atas rahim, karena letak plasenta di bawah, kepala janin tidak bisa turun sekalipun janin bisa berputar, kepala akan turun setengah hingga posisinya kadang jadi melintang (Johan, 2007).
Menurut Sarwono (2005), plasenta yang letaknya di kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan presentasi bokong, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.
2.9.3   Panggul Sempit
Menurut Johan (2007), sempitnya panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang.
Menurut Yatinem (2009), faktor yang menyebabkan kelahiran letak presentasi bokong diantaranya panggul sempit, jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada pintu atas panggul.

No comments:

Post a Comment

Bidan dan Perawat

Google+ Followers