BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Angka
kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang
paling peka untuk keberhasilan program kesehatan ibu dan anak, malpresentasi
dapat mengakibatkan timbulnya penyebab kematian perinatal termasuk diantaranya
kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal
sering ditemui pada kasus presentasi bokong.
Menurut
World Health Organization (WHO) di
negara-negara miskin dan sedang berkembang, kematian maternal merupakan masalah
besar. Di negara maju angka kematian berkisar 5 - 10 per 100.000 kelahiran
hidup, sedangkan di negara berkembang berkisar antara 750 - 1.000 per 100.000
kelahiran hidup (Sarwono, 2005).
Berdasarkan
Data WHO pada tahun 2005, bahwa setiap tahunnya ibu bersalin meninggal dunia mencapai lebih dari 500.000 orang
(Wiknjosastro, 2005)
Menurut
Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2005 Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia yaitu 262 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi
(AKB) 32 per 1.000 kelahiran hidup (Kompas, 2009).
Kematian
ibu di Indonesia adalah yang
tertinggi diantara negara di ASEAN, kejadiannya sekitar 15 kali dari kematian
di Malaysia
Angka
kematian ibu dan anak saat proses persalinan di Sumatera Selatan masih tinggi
yakni 467 orang per 100.000 kelahiran hidup, angka ini di atas angka rata-rata
rasional yang hanya 307 orang pertahun per 100.000 kelahiran hidup. Artinya
dalam sehari dua sampai tiga ibu melahirkan saat melahirkan (Articlesid, 2009).
Angka
Kematian Ibu di Kota Palembang tahun 2008 yaitu 53 per 100.000 kelainan hidup,
sedangkan Angka Kematian Bayi 4 per 1.000 kelahiran hidup (Dinkes Kota Palembang,
2008).
Penyebab
kematian maternal digolongkan pada faktor-faktor reproduksi, komplikasi
obstetri, pelayanan kesehatan dan sosial ekonomi dimana di dalam komplikasi
obstetri ini termasuklah diantaranya perdarahan post partum, akibat placenta
previa, gemelli, distosia (persalinan dengan usia sangat muda, panggul kecil,
pada kelainan presentasi janin, paritas tinggi) (Sarwono, 2005).
Presentasi
bokong adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan
bokong berada dibagian bawah kavum uteri (Sarwono, 2005).
Angka
kematian bayi pada persalinan presentasi bokong lebih tinggi dibandingkan letak
kepala. Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Karyadi Serang, Rumah Sakit Umum
Dr. Pringadi Medan dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung di dapat angka
kematian perinatal masing-masing (38,5%), (29,4%) dan (16,8%) (Sarwono, 2005).
Data
yang diperoleh menurut Yatinem (2009) menyatakan bahwa di RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang
sendiri pada tahun 2003 - 2004 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar
8,63% angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong masih
tinggi. Angka neonatal dini berkisar 9 - 25%, lebih tinggi dibadingkan pada
presentasi kepala yang hanya 2,6% atau 3 - 5% dibandingkan janin presentasi
kepala cukup bulan. Insiden presentasi bokong meningkat pada kehamilan ganda
25% pada gemeli janin pertama dan 50% pada janin kedua, kehamilan muda juga
berhubngan dengan meningkatnya kasus ini, 35% pada kehamilan 32 - 34 minggu, 8%
pada kehamilan 34 - 35 minggu dan 2 - 3% setelah kehamilan 36 minggu (Yatinem,
2009).
Berdasarkan
Medical Record di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang di dapat data persalinan dengan presentasi bokong pada tahun
2004 adalah 79 kasus, tahun 2005 adalah 52 kasus, tahun 2006 adalah 102 kasus, pada
tahun 2007 adalah 76 kasus dan pada 1 September 2008 - 31 Februari 2009 adalah 39
kasus dari 757 ibu bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin
Palembang (Med. Rec. RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2007).
Berdasarkan
penelitian Rohana (2007) ada variabel yang berhubungan dengan kejaadian
presentasi bokong di RSMH Palembang yaitu umur dan paritas, dimana penulis
mengambil tiga variabel yaitu variabel paritas, premature dan gemelli yang
mempengaruhi kejadian presentasi bokong di RSMH Palembang tahun 2008.
Berdasarkan
latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengambil penelitian dengan
judul “Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Presentasi Bokong pada
Ibu Bersalin di Instalasi IRNA Kebidanan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad
Hoesin Palembang Tahun 2008”.
1.2
Rumusan Masalah
Apakah
ada hubungan antara paritas, kelahiran premature dan persalinan gemelli dengan
kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008?
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk
mengetahui hubungan antara paritas, kelahiran premature dan persalinan gemelli
dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Diketahuinya distribusi
frekuensi kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
2. Diketahuinya distribusi
frekuensi paritas dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
3. Diketahuinya distribusi
frekuensi kelahiran premature dengan kejadian
presentasi bokong pada Ibu Bersalin di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
4. Diketahuinya distribusi
frekuensi persalinan gemelli dengan kejadian
presentasi bokong pada Ibu Bersalin di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
5. Diketahuinya hubungan antara
paritas dengan kejadian presentasi bokong pada
Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Mohammad Hoesin Palembang tahun 2008.
6. Diketahuinya hubungan antara kelahiran premature dengan
kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang
tahun 2008.
7. Diketahuinya hubungan antara persalinan
gemelli dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Mohammad Hoesin
Palembang tahun 2008.
1.4
Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Akbid Budi Mulia Palembang
Hasil
penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan referensi di perpustakaan Akademi
Kebidanan Budi Mulia Palembang.
1.4.2 Bagi Rumah Sakit atau
Tenaga Kesehatan
Dapat digunakan sebagai bahan acuan dan sebagai
bahan upaya pengembangan program KIE dan keterampilan
mengenai presentasi bokong.
1.4.3 Bagi Peneliti
Dengan
melalukan penelitian ini, peneliti lebih memahami dan mengerti tentang
faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian presentasi bokong pada Ibu
Bersalin dan menerapkan ilmu pengetahuan yang di dapat dibangku kuliah
khususnya metodologi penelitian dan statistik.
1.5
Ruang Lingkup
Ruang
lingkup penelitian ini dibatasi hanya pada variabel paritas, persalinan
premature, persalinan gemelli dan kejadian presentasi bokong. Sasaran dalam
penelitian ini adalah ibu yang melahirkan bayi dengan presentasi bokong pada
Ibu Bersalin di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin
Palembang tahun 2008.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Konsep Dasar Presentasi Bokong
2.1.1
Definisi
Presentasi
bokong adalah bila bayi letak longitudinal dan bokong bayi berada disegmen
bawah uterus ibu (Chapman, 2006).
Presentasi
bokong adalah keadaan dimana janin terletak membujur dengan bokong berada
dibagian bawah kavum uteri (FK UNSRI, 2005).
Presentasi
bokong adalah dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada
pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu
atas panggul atau simfisis) (Wiknjosastro, 2006).
2.1.2
Etiologi
Letak
janin dalam terus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi
bokong atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan
cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang, karena bokong dengan kedua
tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk
menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam
ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong diantaranya ialah
multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa
dan panggul sempit. Kadang-kadang presentasi bokong disebabkan oleh kelainan
uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu
fundus uteri dapat pula menyebabkan presentasi bokong, karena plasenta
mengurangi luas ruangan di daerah fundus (Sarwono, 2005).
2.1.3
Faktor-Faktor Penyebab Presentasi
Bokong
Menjelang
kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal
dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi
bokong adalah usia gestasi atau prematuritas, multiparitas, janin multiple atau
gemelli, hidramnion, oligohidramnion, hidrocepalus, anensepalus, riwayat
presentasi bokong, anomali uterus dan berbagai tumor dalam ganggul (Cuningham,
2005).
Presentasi
bokong mengakibatkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Faktor yang dapat meningkatkan insiden presentasi
bokong adalah prematuritas, hidrocepalus, kehamilan
multiple, usia ibu, paritas, merokok selama kehamilan (Boyle, 2007).
Faktor
predisposisi utama ke arah presentasi bokong adalah prematuritas, abnormali
bawaan lazim yang berhubungan dengan presentasi bokong antara lain ansefali dan
hidrosepalus, dimana keduanya dapat mempengaruhi bentuk fungsi atau gerakan
janin. Faktor-faktor etiologik lain mencakup abnormali, kehamilan ganda,
plasenta previa, hidramnion, pelvis ibu
yang kecil dan tumor pelvis yang menghalangi jalan lahir (Hacker, 2001).
Faktor
penyebab presentasi bokong menurut Johan (2007) adalah multiparitas, hamil
kembar, hidramnion, hidrocepalus, plasenta previa, panggul sempit, kelainan
bawaan.
Multiparitas,
prematuritas, kehamilan ganda, hidramnion, hidrocepalus, anensepalus, placenta
previa, panggul sempit, kelainan uterus dan bentuk uterus, implantasi plasenta
di kornu fundus uteri yang menjadi faktor penyebab presentasi bokong (Mansjoer,
2001).
Sebab terjadinya
presentasi bokong :
1. Terdapat plasenta previa
2. Keadaan janin yang menyebabkan presentasi
bokong :
a. Mikrosemia
b. Hidrocepalus
c. Anercepalus
3. Keadaan air ketuban :
a. Hidramnion
b. Oligohidramnion
4. Keadaan kehamilan :
a. Kehamilan ganda
b. Hamil lebih dari dua kali
(paritas)
5. Keadaan uterus :
a. Uterus arkuatus
b. Placenta dengan implantasi pada
kornia
6. Keadaan dinding abdomen :
a. Rileks akibat grande multipara
7. Keadaan tali pusat
a. Pendek
b. Terdapat lilitan tali pusat pada
leher
(Manuaba, 2007)
Adanya kehamilan presentasi bokong sering
dihubungkan dengan meningkatnya kejadian beberapa komplikasi sebagai berikut : kesulitan yang meningkat
dalam persalinan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal
mengakibatkan persalinan prematur sehingga kejadian BBLR meningkat, pertumbuhan
janin terhambat, tali pusat menumbung, plasenta previa, abnormali janin
(hidrocepalus, ancepalus) anomali uterus ataupun tumor uterus (mioma uterus), kehamilan ganda, panggul sempit,
multiparitas, hidramnion atau oligohidramnion, presentasi bokong
sebelumnya (Yatinem, 2009).
2.1.4
Tanda dan Gejala
1. Palpasi abdomen
Pada
palpasi, letak janin longitudinal dan ukuran uterus dapat terpalpasi lebih
besar dari yang diperkirakan pada waktu tersebut. Hal ini disebabkan oleh fakta
bahwa bokong belum memasuki panggul. Dengan menggunakan genggaman Pawlik,
kepala teraba di fundus dan terasa seperti massa
2. Auskultasi
Bunyi
jantung janin sering terdengar sangat jelas pada umbilikus atau di atas umbilikus
dan disamping umbilikus, disisi punggung janin.
3. Pemeriksaan dalam
Kepala
yang licin dengan tonjolan tidak terasa. Bagian presentasi sering tinggi,
lembut, serta tidak teratur dan terkadang orifisium anus dapat teraba. Jika tonjolan
yang tidak dapat dibedakan terasa, pada presentasi bokong, tonjolan tersebut berada dalam satu garis
(misalnya tuberositas iskial janin dan anus). Setelah ketuban pecah,
mekonium segar dapat ditemukan, khususnya pada jari yang digunakan untuk
pemeriksaan dalam setelah identifikasi anus dan ini merupakan prosedur
diagnostik. Bidan juga dapat merasakan kaki atau yang jarang, lutut. Akan
tetapi, diagnosis presentasi bokong per vaginam, khususnya pada persalinan
awal, sulit dan dapat terjadi kesalahan. (Boyle, 2007)
2.2
Jenis Presentasi Bokong
1.
Komplet
a.
Tungkai bayi terlipat dipanggul
dan lutut; kaki terletak dengan dengan bokong bayi dalam posisi kaki
menyimpang.
b.
Posisi ini paling sering pada
multigravida.
2.
Inkomplet
a.
Tungkai bayi terlipat dipanggul
dan sepanjang sisi tubuh; posisi kaki dekat kepala bayi dalam posisi
jack-knife.
b.
Posisi ini paling sering pada
primigravida, mendekati aterm, akibat kekakuan uterus dan otot abdomen
membatasi gerakan bayi.
3.
Kaki Menumbung
Satu atau kedua lutut dan panggul ekstensi dengan kaki
bayi atau salah satu kaki di bawah bokong.
4.
Lutut menumbung atau berlutut
Satu atau kedua panggul bayi ekstensi dan mulut fleksi;
lutut terletak di bawah atau
depan bokong bayi.
(Chapman, 2008)
2.3
Prognosis Persalinan Presentasi
Bokong
Morbiditas
dan mortalitas persalinan presentasi bokong lebih berat dibandingkan letak
kepala. Ini disebabkan oleh hal-hal berikut :
1. Bagian yang paling besar dengan
persendian leher justru lahir paling belakang.
2. Terdapat tiga komponen persalinan presentasi
bokong dan masing-masing dapat menimbulkan komplikasi :
a. Persalinan bokong.
b. Persalinan bahu dengan lengan.
c. Persalinan leher dengan volume
yang kecil menyebabkan terjadi kembali permukaan serviks semakin kecil dan
dapat menyebabkan kepala bayi terperangkap.
d. Kelambatan persalinan kepala bayi
akan menimbulkan asfiksia karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah
menuju bayi mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen.
e. Dipaksa melahirkan kepala bayi
yang hanya mempunyai waktu terbatas sekitar 5-10 menit dapat menimbulkan trauma
pada :
1) Persendian leher.
2) Trauma langsung pada kepala bayi.
a) Edema serebri.
b) Robekan tentorium serebri.
c) Kerusakan pusat vital pada medula
oblongata.
3) Setelah lahir masih mungkin
terjadi sisa pos trauma, yang dapat menimbulkan gangguan mental dan integral (Manuaba,
2007).
2.4
Masalah dan Kemungkinan
Komplikasi pada Presentasi Bokong
1. Hipoksia
Hipoksia
terindetifikasi sebagai penyebab tersering kematian bayi sungsang.
2. Prolaps tali pusat
a. Lebih sering pada primigravida
daripada multigravida (6% dan 3%).
b. Lebih umum pada persalinan
prematur dan presentasi inkomplet (tipe kaki menumbung presentasi bokong).
c. Juga dihubungkan dengan pemecahan
ketuban artifisial dan meningkatkan insiden kompresi tali pusat.
Prolaps
tidak selalu menyebabkan kompresi tali pusat, bila serviks telah dilatasi
kelahiran per vaginam masih mungkin.
3. Persalinan macet setelah kepala
turun
Bila
sungsang atau tubuh dengan mudah melalui pelvis, maka kepala dapat diharapkan
melewatinya tanpa kesulitan. Pada bayi aterm, bila kepala tidak dapat melalui
serviks dan pelvis, bokong juga pasti tidak bisa dan persalinan tidak maju.
4. Hiperektensi kepala bayi (star gazing)
Hiperektensi
kepala bayi dapat terjadi akibat faktor berikut :
a. Tali pusat menjerat leher bayi.
b. Lokasi plasenta.
c. Spasme otot bayi.
d. Abnormalitas uterus ataupun bayi.
e. Bila terdeteksi dengan pemindaian
ultrasuara, aterm, dianjurkan seksio sesaria.
f. Bisa disebabkan persalinan dengan
intervensi yang tidak lazim oleh pemberian
asuhan. Harus mengejan spontan, bukan ditarik; penarikan dapat
menyebabkan ekstensi lengan dan kepala bayi.
5. Trauma kepala dan leher
Penarikan
yang kuat oleh pemberi asuhan dapat menyebabkan cedera otak dan medulla
spinalis istrigenik.
6. Perlepasan plasenta prematur
Mungkin
berhubungan dengan posisi maternal pada stadium kedua persalinan.
(Chapman, 2006)
2.5
Rekomendasi untuk
Pelahiran
1. Pemeriksaan
Pemeriksaan
yang cermat terhadap setiap komplikasi lain, baik yang sudah dipastikan maupun
yang baru diperkirakan, yang dapat membenarkan tindakan seksio sesarea telah
menjadi salah satu filosofi dalam mengelola pelahiran presentasi bokong. Seksio
sesarea biasanya, namun tidak secara
eksklusif dilakukan pada keadaan-keadaan berikut ini :
a. Janin besar.
b. Panggul sempit dalam derajat
apapun serta bentuk panggul yang tidak memadai.
c. Kepala hiperekstensi.
d. Belum in partu, tetapi ada
indikasi maternal maupun fetal untuk pelahiran, misalnya hipertensi dalam
kehamilan atau pecah ketuban sudah 12 jam atau lebih.
e. Disfungsi uterus.
f. Presentasi kaki.
g. Janin yang tampak sehat tetapi
preterm dengan usia gestasi 25 sampai 26 minggu atau
lebih dan ibu sudah dalam fase persalinan aktif atau bayi harus segera
dilahirkan.
h. Pertumbuhan janin terhambat berat.
i.
Riwayat kematian perinatal atau anak sebelumnya mengalami trauma lahir.
j.
Permintaan sterilisasi.
(Cuningham, 2005)
2. Persalinan pervaginam
Berdaarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan
janin, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin
dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, cara ini disebut cara
bracht. Pada persalinan secara bracht ada 3 tahap yaitu :
1) Tahap pertama
Fase
lambat, mulai lahirnya bokong sampai dengan pusar (scapula depan) disebut fase
lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang
tidak berbahaya.
2) Tahap kedua
Fase
cepat yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut disebut fase cepat
arena kepala janin mulai masuk pintu panggul sehingga kemungkinan tali pusat
terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat
segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir janin dapat bernapas lewat mulut.
3) Tahap ketiga
Fase
lambat yaitu mulai lahirnya mulut sampai saluran kepala lahir disebut fase
lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus)
ke dunia luar yang bertekanan rendah sehingga kepala harus dilahirkan secara
perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial.
b. Manual Aid (partial breech extraction)
Janin
dilahirkan sebagian dengan tenaga ibu dan kekuatan ibu serta sebagian dengan
tenaga penolong. Pada persalinan dengan manual aid ada 3 tahap, yaitu :
1) Tahap pertama
Lahirnya
bokong sampai dengan pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri.
2) Lahirnya bahu dan lengan yang memakai
tenaga penolong. Cara atau
tekhnik untuk melahirkan bahu dan lengan :
a) Klasik atau deventer
b) Mueller.
c) Lovset.
d) Bicken bach.
3) Tahap ketiga
Kepala dapat
dilahirkan dengan cara :
a) Mariceau.
b) Najouks.
c) Wigan martin.
d) Progue terbalik.
e) Cunam piper.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction)
Janin
dilahirkan dengan memakai tenaga penolong persalinan cara ekstraksi sungsang
ada 2 cara, yaitu :
1) Ekstraksi kaki.
2) Ekstraksi bokong
(Yatinem, 2009)
2.6
Penatalaksanaan
1. Masa kehamilan
Versi
kepala luar dapat dicoba bila presentasi bokong didiagnosis sebelum permulaan
persalinan dan setelah 37 minggu kehamilan. Prosedur ini melibatkan penggunaan
obat tofolitik intravena misalnya ritodrin untuk mengundurkan rahim dan
manipulasi transabdominal pada janin di bawah panduan ultrasonik. Tujuan dari
usaha ini adalah mengangkat sungsang keluar janin dari pelvis ibu semntara
memandu kepala janin ke dekat pelvis dengan demikian presentasi kepala dicapai.
Angka
keberhasilan versi luar sekitar 75%, prosedur ini harus dilakukan di rumah
sakit yang diperlengkapi untuk melakukan seksio sesarea darurat, karena resiko
utamanya adalah solusio plasenta atau komplikasi tali pusat. Pasien tidak boleh
diberi apapun lewat mulut selama 8 jam sebelum versi dicoba kalau-kalau
kelahiran darurat diperlukan dengan anastesi umur (Hacker, 2001).
2. Persalinan Awal
Setiap
persalinan presentasi bokong sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yang
dapat melakukan operasi.
a. Lakukan versi luar
1) Kehamilan berumur 37 minggu atau
lebih dan memungkinkan kemungkinan besar lahir pervaginam (jika dilakukan versi
pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu sering terjadi kembali pada
presentasi semula).
2) Kemungkinannya dapat dilahirkan
pervaginam.
3) Ketuban utuh dan air ketuban
cukup.
4) Tidak ada komplikasi kontra
indikasi.
b. Jika versi luar berhasil,
lanjutkan dengan persalinan normal.
c. Jika versi
luar gagal lanjutkan dengan persalinan sungsang pervaginam atau seksio sesarea.
Versi Luar
a. Kaji ulang indikasi. Jangan
lakukan prosedur ini sebelum kehamilan 37 minggu.
b. Baringkan ibu dalam posisi
terlentang.
c. Kaki dibengkokan pada lutut dan
pangkal paha supaya dinding perut kendor.
d. Lakukan pemeriksaan denyut jantung
janin (DJJ) sebelum tindakan. Jika abnormal (DJJ kurang dari 100 atau lebih
dari 180/menit) jangan lakukan versi luar.
e. Palpasi abdomen kembali untuk
memastikan letak, presentasi, posisi kepala, punggung dan bokong janin.
f. Bebaskan atau angkat bagian
terendah janin dari pintu atas panggul pelan-pelan.
g. Pegang dan dekatkan kepala dan
bokong janin kemudian lakukan rotasi atau pemutaran janin agar menjadi
presentasi kepala.
h. Dengarkan denyut jantung janin
(DJJ). Jika abnormal :
1) Baringkan ibu dalam posisi miring
kiri.
2) Berikan oksigen 4-6 liter per
menit.
3) Periksa DJJ setiap 15 menit.
i.
Jika versi luar berhasil :
1) Baringkan ibu selama 15 menit.
2) Jelaskan agar kembali kalau
terjadi perdarahan, sakit, ibu merasa presentasi janin kembali seperti semula.
j.
Jika gagal :
Ulangi pemutaran
dengan arahan yang berlawanan.
k. Jika tetap gagal dan denyut
jantung janin baik, berikan tokolitik (untuk meningkatkan keberhasilan versi
luar) :
1) Terbutalin 250 mcg (0,25 mg) I.V,
pelan-pelan selama 5 menit.
2) Salbutamol 0,5 mg I.V, pelan-pelan
selama 5 menit.
l.
Jika gagal lagi, ulangi versi setelah 1 minggu atau pada saat pasien
masuk dalam persalinan dan tetap dengan presentasi sungsang atau lintang.
m. Jika terjadi denyut jantung janin (DJJ)
yang abnormal :
1) Baringkan ibu miring kiri.
2) Periksa DJJ tiap 5 menit.
3) Jika DJJ tidak stabil dalam 30
menit, lekukan seksio sesarea.
(Saifuddin, 2002)
2.7
Mekanisme Persalinan
2.7.1 Tekhnik Melahirkan Bokong Secara Spontan
1.
Sebelum melakukan peralinan,
penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun
penolong pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam piper.
2.
Ibu tidur dengan posisi
litotomi sedang penolong berdiri dari depan vulva, ketika timbul his ibu
disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha, pada waktu bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikan 2 - 5 unit, oksitosin intro muskular.
3.
Episiotomi dikerjakan pada saat
bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram secara
bratik yaitu kedua jari perolong sejajar sumbu panjang bata, sedangkan
jari-jari lain memegang panggul.
4.
Pada setiap his ibu disuruh
mengedan pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat
dikendorkan lebih dahulu.
5.
Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior yaitu punggung
janin didekatkan ke perut ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini
tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya
a.
Agar tenaga mengejan lebih kuat
sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b.
Menjaga agar posisi kepala
janin tetap dalam posisi fleksi.
c.
Menghindari terjadinya ruang
kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan
menjungkit.
6.
Dengan melakukan gerakan
hiperlordosis ini berturut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu,
mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7.
Janin yang baru lahir
diletakkan diperut ibu seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan
dengan itu penolong memotong tali pusat.
Keuntungan :
a.
Tangan penolong tidak masuk ke
dalam jalan lahir sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b.
Cara ini adalah cara yang
paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
a.
5 - 10% persalinan secara
bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan presentasi bokong
dapat dipimpin dengan cara bracht.
b.
Persalinan secara bracht
mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan
lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
(Yatinem, 2009)
2.7.2 Tekhnik Melahirkan Bokong Secara Manual
1.
Persalinan secara bracht
mengalami kegagalan, misalnaya bila terjadi kemacetan baik pada waktu
melahirkan bahu atau kepala.
2.
Dari semula memang hendak
melakukan pertolongan secara manual adalah di negara Amerika sebagian besar ahli
kebidanan cenderung untuk melahirkan presentasi bokong secara manual adalah
karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat
berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk kedalam pintu atas
panggul dan memungkinkan tali pusar terjepit diantara kepala janin dan pintu
atas panggul.
(Yatinem, 2009)
2.7.3 Tekhnik untuk Melahirkan Bahu dan Lengan
Teknik untuk melahirkan bahu dan
lengan menurut Sarwono (2005),
terdiri dari :
1.
Secara Klasik
a.
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang terlebih dahulu,
karena lengan belakang berada diruang yang lebih luas (sacrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan
sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu
dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang
ini dilahirkan.
b.
Kedua kaki janin dipegang
dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dievaluasi ke atas
sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
c.
Bersamaan dengan itu tangan
kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan
telunjuk menelusuri bahu janin sampai
pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
d.
Untuk melahirkan lengan depan,
pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan
ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
e.
Dengan cara yang sama lengan
dapadepan dilahirkan.
f.
Bila lengan depan sukar
dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan
yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak dipunggung dan sejajar dengan
sumbu badan janin sedangkan jari-jari lain mencengkan dada. Putaran diarahkan
ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian
lengan ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.
2.
Secara Mueller
a.
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan
bahu dan lengan belakang.
b.
Bokong janin dipegang secara
femuro pelviks (duimekken greep), yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan
sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista illiaka dan
jari-jari lain mencekam pada bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin
ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah
simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan pengait lengan bawahnya.
c.
Setelah bahu dan lengan depan
lahir, maka bagian janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke
atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan
sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan
kedua jari penolong.
3.
Secara Lovset
a.
Prinsip persalinan secara
lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga berada dibelakang akhirnya lahir di
bawah simfisis.
b.
Badan janin dipegang secara
femura-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar
setengah lingkara, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil
dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah
lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik,
sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan depan dapat
dilahirkan.
c.
Bila lengan janin tidak dapat
lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait
lengan bawah dengan jari penolong.
Cara lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan presentasi
bokong pada keadaan-keadaan dimana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya
:
1)
Primigravida.
2)
Janin yang besar.
3)
Panggul yang relatif sempit.
2.7.4 Teknik untuk Melahirkan
Lengan
Teknik untuk melahirkan lengan menurut Sarwono (2005),
terdiri dari :
1.
Teknik untuk melahirkan lengan
menunjuk
a.
Lengan menunjuk ialah bila
salah satu lengan melingkar di belakang leher
dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi semacam ini tidak
mungkin harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.
b.
Bila lengan belakang yang
menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong,
sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang
badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan
arah lengan menunjuk ke arah belakang (sacrum), sehingga lengan tersebut
terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini
dilahirkan dengan cara klasik.
c.
Bila lengan depan yang
menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas
dibalik yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung.
2.
Teknik melahirkan lengan
menjungkit
Lengan menjungkit ialah bila lengan
dalam posisi lurus ke atas disamping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan
lengan menjungkit ialah dengan cara lovset. Perlu diingat, bila sedang
melakukan pimpinan persalinan secara bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu
dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena
kelainan posisi lengan tersebut di atas.
2.7.5 Teknik untuk Melahirkan
Kepala
1.
Secara Muriceau (Veit-Smellie)
a.
Tangan penolong yang sesuai
dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke
dalam mulut, jari telunjuk dan jari keempat mencegah fosa kanina, sedangkan
jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah
penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.
b.
Kedua tangan penolong menarik kepala
janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher
janin dari arah punggung. Bila suboksiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan
akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.
2.
Secara Najouks
Teknik ini dilakukan bila kepala
janin masih tinggi, sehingga jhari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam
mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan
belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah
leher.
3.
Secara Prague Terbalik
Teknik Prague terbalik dipakai bila
oksiput dengan posisi ubun-ubun kecil berada dibelakang dekat sacrum dan muka
janin menghadap simfisis. Satu lengan penolong mencengkam leher dari arah bawah
dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong
yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan
dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut janin.
Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4.
Secara Cunam Piper
a.
Cunam piper dibuat khusus untuk
melahirkan kepala janin pada presentasi bokong, sehingga mempunyai bentuk khusus,
yaitu :
1)
Daun cunam berfenestra, yang
mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan yang
tinggi).
2)
Tangkainya panjang, melengkung
ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan
pada kepala janin.
b.
Seorang asisten memegang badan
janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.
Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga janin mendekati punggung ibu.
c.
Pemasangan cunam pada after
coming head tekiknya sama dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala.
Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari
arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah
subkosiput tampak di bawah simfisis, maka cunam
dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut
lahir dagu, mulut, dahi dan akhirnya seluruh kepala.
(Deyoyen, 2008)
2.7.6 Prosedur Ekstraksi pada
Presentasi Bokong
Menurut
Sarwono (2005), prosedur ekstraksi pada presentasi bokong terdiri dari :
1.
Teknik Ekstraksi Kaki (Pinard)
a.
Tangan yang searah dengan bagian-bagian
kecil janin dimasukkan secara obstetric ke dalam jalan lahir, sedangkan tangan
yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan aduksi dan
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar
menekan fudus ke arah bawah, setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki
dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut.
b.
Kedua tangan penolong memegang
betis jani, yaitu kedua ibu jari diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu
belakang betis dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki
janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
c.
Pegangan dipindahkan pada
pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar
sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
d.
Pangkal paha ditarik curam ke
bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang
sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua
trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
e.
Sebaliknya bila kaki belakang
yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter
belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus
curam ke bawah.
f.
Setelah lahir, maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegang femuro-pelviks, dengan
pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir.
g.
Selanjutnya untuk melahirkan
badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual
aid.
2.
Teknik Ekstraksi Bokong
Ekstraksi bokong dilakukan bila
jenis presentasi bokong adalah presentasi bokong murni dan bokong sudah berada
di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
a.
Jari telunjuk tangan penolong
yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan dipelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha
dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka
tangan penolong yang lain mencengkam pergelangan tangan yang tadi dan turut
menarik curam ke bawah.
b.
Bila dengan tarikan ini
trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong
yang lain sefera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong
lahir.
c.
Setelah
bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep) kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
2.8
Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Presentasi Bokong
yang Diteliti
2.8.1 Paritas
Paritas adalah keadaan wanita
sehubungan dengan kelahiran anak yang bisa hidup (kamus kedokteran).
Angka kejadian presentasi bokong jika
dihubungkan dengan paritas ibu, maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan
multigravida (Yatinem, 2009).
Menurut Sarwono (2005), paritas 2-3
merupakan paritas yang aman ditinjau dari sudut kematian maternal, paritas 1
dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih
tinggi, lebih tinggi paritas, lebih tinggi resiko kematian maternal.
Menurut Johan (2007), pada ibu yang
sering bersalin, otot rahim akan kendor dan ruangan rahim pada kehamilan
berikutnya jadi lebih luas sehingga kemungkinan besar presentasi bokong dapat
terjadi.
2.8.2 Persalinan Premature
Persalinan premature adalah
persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20-37
minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2.500 gram (Sarwono, 2005).
Faktor predisposisi utama ke arah
presentasi bokong atau sungsang adalah prematuritas. Sekitar 20-30 persen, dari
semua presentasi tunggal memiliki berat badan lahir rendah (kurang dari 2.500
gram) (Hacker, 2001).
Insidensi presentasi bokong pada
janin aterm kira-kira 30% insidensinya jauh lebih tinggi pada permulaan
kehamilan, kira-kira 40% pada kehamilan sebelum 28 minggu dan 17% antara 28-31
minggu (William, 2001).
Menurut Yatinem (2009), angka
insidensi presentasi bokong 35% pada kehamilan kurang dari 28 minggu, 25% pada
kehamilan 28-32 minggu, 20% pada kehamilan 32-34 minggu, 8% pada kehamilan
34-35 minggu dan 2-3% setelah 36 minggu.
Menurut Johan (2007), presentasi
bokong juga terjadi saat hamil muda, dimana ukuran bayi masih kecil sementara
ruangan rahim relatif luas sehingga kepala janin dapat berputar.
2.8.3 Gemelli
Kehamilan kembar adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih (Sarwono, 2005).
Menurut Johan (2007), ada lebih dari
satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin
berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian
tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada dibagian bawah rahim.
Insiden presentasi bokong pada
kehamilan ganda yaitu 25% pada gemelli janin pertama, 50% pada janin kedua.
2.9
Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Presentasi Bokong
yang tidak Diteliti
2.9.1 Hidramnion atau
Oligohidramnion
Jumlah air ketuban yang melebihi
normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak, walau sudah memasuki trimester
tiga sehingga kepala janin berkemungkinan berada di fundus yang disebut
presentasi bokong dan di kavum uteri yang disebut presentasi kepala (Johan,
2007).
Menurut Sarwono (2005), akibat dari
jumlah air ketuban yang banyak janin dapat bergerak leluasa, dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau
presentasi bokong dan letak lintang.
Oligohidramnion dapat menjadi
predisposisi presentasi bokong karena cairan amnion sedikit sehingga gerakan
janin terhambat dan janin terperangkap dalam presentasi yang diambil pada
trimester II (Boyle, 2007).
2.9.2 Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang
tempat implantasinya rendah yaitu disegmen bawah rahim dan menutup sebagian
atau seluruh ostium internum (Sarwono, 2005).
Adanya plasenta yang menutupi jalan
lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Akibatnya janin berusaha
mencari tempat yang lebih luas yakni dibagian atas rahim, karena letak plasenta
di bawah, kepala janin tidak bisa turun sekalipun janin bisa berputar, kepala
akan turun setengah hingga posisinya kadang jadi melintang (Johan, 2007).
Menurut Sarwono (2005), plasenta
yang letaknya di kornu fundus uteri dapat
pula menyebabkan presentasi bokong, karena plasenta mengurangi luas
ruangan di daerah fundus.
2.9.3 Panggul Sempit
Menurut
Johan (2007), sempitnya panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang.
Menurut Yatinem (2009), faktor yang
menyebabkan kelahiran letak presentasi bokong diantaranya panggul sempit, jika
dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak
adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik
pada pintu atas panggul.
